以下の項目にご入力ください。

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仕入先はどちらになりますか?
仕入先1
仕入先2
仕入先3
アピカ品のお取り扱いはございますか? はい  いいえ
アピカ品のお取り寄せは対応可能ですか? はい  いいえ
ユーザーID(メールアドレス)
例:info@apica.co.jp (半角英数字)
ユーザID(確認)
パスワード (半角英数字)
パスワード(確認) (半角英数字)
担当者名
例:アピカ太郎
担当者名フリガナ
例:アピカタロウ

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店舗名
例:○○文具店
郵便番号
例:343-0025 (半角数字)
都道府県
市区町村
例:越谷市
番地
例:大沢3174番地
建物名
例:○○ビル5F
電話番号
例:(048)963-0111 (半角数字)
URL
例:http://www.apica.co.jp/ (半角)


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